20年くらい前、国内で立て続けに大きな医療事故が起こり一気に国民の関心を引いた。紆余曲折を経て再発防止のためにIMSAFER(アイエムセイファー)という分析方法が考案された。理論について講義してくれた河野龍太郎名誉教授が、重要な３つのモデルについて説…